別紙様式１
平成　　年　　月　　日

文献複写料金等徴収猶予許可申請書

　小樽商科大学長　殿
住　　　所

機　関　名

機関の長名　　　　　　　　　　　　　　印

研究者等への迅速な情報提供を行うため，本機関の依頼に係る文献複写料金等の徴収猶予を申請します。