別紙様式第1号

共　同　研　究　申　込　書

平成　　年　　月　　日　

　国立大学法人小樽商科大学長　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名　　称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　印

　　国立大学法人小樽商科大学共同研究規程を遵守の上，下記のとおり共同研究を申し込　みます。

記

研究題目		
研究目的及び内容		
研　究　期　間	研究経費納入日から平成　　年　　月　　日まで	
研究実施場所		
研究に要する経費の負担額（消費税及び地方消費税含む）	直接経費	円	
	研究料	円	
	合計	円	
共同研究員
（所属・職・氏名）		
希望する研究担当者
（所属・職・氏名）		
提　供　設　備　等		
その他参考となる事項		
事　務　連　絡　先	機関名	担当課・係名	担当者氏名	電話番等	

　※添付書類　共同研究員を派遣する場合は，当該共同研究員の学歴，職歴，研究歴等を　　　　　　記載した履歴書