別紙様式第1号

受　託　研　究　員　申　込　書

平成　 年　 月　 日　

　国立大学法人小樽商科大学長　　殿 

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　委　託　者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名　称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名 　　　　　　　　　印

　　国立大学法人小樽商科大学受託研究員規程を遵守の上，下記のとおり受託研究員として貴学に派遣したいので申し込みます。

記

　　　１　派遣する研究員の氏名

　　　２　会社等の所属部課及び職名

　　　３　研究題目

　　　４　希望する指導教員名

　　　５　研究期間　　平成　　年　　月　　日　～　平成　　年　　月　　日
　　　　※　本人の履歴書を添付のこと。