別紙様式第1号

受　託　研　究　申　込　書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日

　国立大学法人小樽商科大学長　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　委託者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名（名称・代表者）　　　　　　　印

　　国立大学法人小樽商科大学受託研究規程を遵守の上，下記のとおり受託研究を申し込みます。

記

　　　１　研　究　題　目

　　　２　研究目的及び内容

　　　３　研　究　経　費　　　　　　　　　　　円（消費税及び地方消費税を含む）

　　　４　希望する研究完了期限　　　平成　　年　　月　　日

　　　５　希望する研究担当者

　　　６　研究用資材，器具等の提供

　　　７　そ　の　他