国立大学法人小樽商科大学職場復帰支援実施要項
（平成21年８月３日学長裁定）
（趣旨）
第１条 本要項は，国立大学法人小樽商科大学（以下「本学」という。）の職員（教員，事務職員及び非常勤職員をいう。以下同じ。）がメンタルヘルスの不調により長期休業した場合に，本人の同意を得た上で，プライバシーの保護に留意しつつ，組織的かつ計画的に支援を実施することにより，休業した職員ができる限り円滑に職場復帰し，業務が継続できるよう休業開始から通常業務への復帰までの支援策をあらかじめ明確にするものである。
（支援対象者）
第２条 本要項による支援の対象者は，次の各号のいずれかに該当する職員とする。
(1) メンタルヘルスの不調により，概ね６ヶ月以上長期休業している者
(2) メンタルヘルスの不調の再燃・再発により，繰り返し休業している者
(3) メンタルヘルスの不調により休業している者で，産業医が特に必要と認める者
（休業開始の報告及び職員への説明等）
第３条 労務管理担当者（総務課職員係）は，職員が前条第１号又は第２号により休業することが明らかになった場合は，速やかに産業医へその旨報告するものとする。
２ 労務管理担当者は，休業する職員に対し，事前に当該休業後の職場復帰支援に係る取り扱いについて説明を行うものとする。
３ 労務管理担当者は，休業中の職員の状況について，必要に応じて保健管理センターの協力を得て，適宜な方法により定期的に把握するものとする。
（職場復帰時の措置）
第４条 労務管理担当者は，休業中の職員が職場復帰することが明らかになった場合は，事前に当該職員から職場復帰可能と判断できる診断書を提出させるとともに，当該診断書を添えて速やかに産業医へ報告するものとする。
２ 産業医は，職場復帰前に当該職員と面談の上，面談記録票（別紙様式２）を作成するとともに，次の各号に掲げる事項について調査した上で職場復帰の可否を判断し，意見書（別紙様式３）を作成するものとする。
(1) 職員の職場復帰への意欲及び就業に関する要望
(2) 必要に応じて本人の同意に基づく主治医からの意見聴取
(3) 業務遂行能力の評価
(4) その他職場復帰に当たって必要と認める事項
３ 産業医は，面談記録票及び意見書を労務管理担当者あて送付するものとし，意見書の指導区分については，国立大学法人小樽商科大学安全衛生管理規程第22条によるものとする。
４ 産業医は，第２項の面談に当たって必要と認める場合は，当該職員の家族又は管理監督の地位にある者（以下「管理監督者」という。），あるいは労務管理担当者を同席させるものとする。
５ 労務管理担当者は，産業医からの意見書に基づき，復帰後の措置の内容について当該職員の管理監督者に対しその旨を伝達し，復帰後の労務管理及び健康管理について周知徹底を図るものとする。
（職場復帰支援プランの作成及び復帰後の措置）
第５条 産業医は，職場復帰することとなった職員に係る職場復帰支援プラン（別紙様式４（以下「支援プラン」という。））を作成し，労務管理担当者へ送付するとともに，労務管理担当者を通じ，当該職員の主治医に対し，職場復帰及び就業措置の内容を別紙様式５により通知するものとする。
２ 産業医は，一定期間ごとに職場復帰した職員と面談を実施するとともに，必要に応じて当該職員の主治医に対し，当該職員の同意を得た上で，別紙様式１により情報提供を要請するものとする。
（最終的な通常業務への復帰の決定）
第６条 総括安全衛生管理者は，当該職員の通常業務への復帰の決定に当たっては，当該職員の勤務状況及び就業意欲等のほか，必要に応じて産業医及び当該職員の主治医と治療や回復の状況などについて確認した上で，総合的に判断するものとする。
２ 総括安全衛生管理者は，前項の決定をした場合は，速やかに労務管理担当者に連絡するとともに，労務管理担当者は，当該職員の管理監督者に対しその旨報告するものとする。
（職場復帰後のアフターケア）
第７条 管理監督者は，職場復帰後の当該職員の日常における勤務の状況についてできる限り把握するよう努めるとともに，症状の再発又は新しい問題の発生等を確認した場合は，速やかに労務管理担当者にその旨報告するものとする。
２ 労務管理担当者は，前項による報告を受けた場合は，速やかに産業医に報告するとともに，産業医と相談の上，必要な措置について検討するものとする。
（秘密の遵守）
第８条 本要項に定める業務に関与した職員は，当該業務を通じて知り得た秘密を関係者以外に漏らしてはならない。その職を退いた後も同様とする。
（雑則）
第９条 この要項に定めるもののほか，職場復帰支援に関し必要な事項は，衛生委員会において別に定める。
附 則
この要項は，平成21年８月３日から施行する。
別紙様式１（第５条第２項関係）
平成 年 月 日
職場復帰支援に関する情報提供依頼書
病院
クリニック 先生 御机下
国立大学法人小樽商科大学
産業医 印
下記１の本学職員の職場復帰支援に際し，下記２の情報提供依頼事項について任意書式の文書により情報提供およびご意見等いただければと存じます。
なお，いただいた情報は，職員の職場復帰を支援する目的のみに使用され，プライバシーには十分配慮しながら産業医が責任を持って管理いたします。
今後とも本学の健康管理活動へのご理解とご協力をよろしくお願い申し上げます。
記
１．職員
氏 名 （男・女）
生年月日 年 月 日
２．情報提供依頼事項
（１）発症から初診までの経過
（２）治療経過
（３）現在の状態（業務に影響を与える症状および薬の副作用の可能性なども含めて）
（４）就業上の配慮に関するご意見（症状の再燃・再発防止のために必要な注意事項など）
（５）
（６）
（７）
| （本人記入） |
| 私は本情報提供依頼書に関する説明を受け，情報提供文書の作成ならびに産業医への提出について同意します。 |
| 平成 年 月 日 氏名 印 |
別紙様式２（第４条第２項関係）
職場復帰支援に関する面談記録票
記録作成日： 平成 年 月 日 記載者（ ） |
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| 所 属 | 氏 名 | 男・女 | 年齢 歳 | ||
| 面談日時： 平成 年 月 日（ ） 時 分 出 席 者： 管理監督者（ ）産業医（ ）労務管理担当者（ ） 衛生管理者（ ）その他（ ） |
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| これまでの経過のまとめ | |||||
| 主治医による意見 | 医療機関名： 主治医氏名： 治療状況等： 就業上の配慮についての意見： |
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| 現状の評価・問題点 | 【治療状況及び病状の回復状況】 ・今後の通院医療の必要性，治療状況についての概要 （ ） ・業務遂行に影響を及ぼす症状や薬の副作用 （ ） ・休業中の生活状況 （ ） ・その他職場復帰に関して考慮すべき問題点 （ ） 【業務遂行能力についての評価】 ・適切な睡眠覚醒リズムの有無（ ） ・昼間の眠気の有無（ ） ・注意力・集中力の程度（ ） ・安全な通勤の可否（ ） ・業務遂行に必要な作業（コンピュータ作業や読書，軽度の運動等） の実施状況と，作業による疲労の回復具合 （ ） 【今後の就業に関する職員の希望】 ・希望する復帰先（ ） ・希望する業務上の配慮の内容や期間 （ ） ・その他職場，労務管理担当者，産業医等に対する希望等 （ ） 【職場環境の評価】 ・業務と労働者の能力及び意欲・関心との適合性 （ ） ・職場の人間関係 （ ） ・業務量（作業時間，作業密度）や質等の状況 （ ） |
||||
| 職場復帰について | ・産業医の意見 （ ） ・職場復帰の可否 可・否（理由： ） ・職場復帰が可の場合の復帰予定日： 平成 年 月 日 ・その他（ ） |
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| 次回面談予定 | 平成 年 月 日（ ） 時 分 面談予定者： |
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別紙様式３（第４条第２項関係）
平成 年 月 日
総括安全衛生管理者 殿
職場復帰に関する産業医の意見書
産業医氏名 印
| 所 属 | 氏 名 | 男・女 | 年齢 歳 |
| 職場復帰に関する意見 | 職場復帰の可否 | 可 条件付き可 不可 |
【意見】
|
||
| 指導区分 | 区 分 | 内 容 |
| 上記の措置期間 | 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 | |
| 疾病名及び疾病に関しての特記事項 | 【疾病名】
|
| 疾病が今後の勤務に及ぼす影響と治癒の見込 | |
| 就業上の措置の内容 （職場復帰または条件付き可の場合） |
・時間外勤務 （禁止・制限 Ｈ） ・交替勤務 （禁止・制限） ・休日勤務 （禁止・制限） ・就業時間短縮（遅刻・早退 Ｈ） ・出張 （禁止・制限） ・作業転換 ・配置転換・異動 ・その他 |
別紙様式４（第５条第１項関係）
平成 年 月 日
職場復帰支援プラン
管理監督者職・氏名 印
産業医氏名 印
労務管理担当者氏名 印
○職場復帰支援プラン適用者
所 属：
職 名：
氏 名：
性 別： 男・女
年 齢： 歳
１．職場復帰（予定）日
平成 年 月 日（ ）
２．管理監督者による就業上の配慮
（１）業務サポートの内容や方法
（２）業務内容や業務量の変更
（３）就業制限（残業・交替勤務・深夜業務等の制限または禁止，就業時間短縮など）
① 時間外勤務（禁止・制限 Ｈ）
② 交替勤務（禁止・制限）
③ 休日勤務（禁止・制限）
④ 就業時間短縮（遅刻・早退 Ｈ）
⑤ 出張（禁止・制限）
⑥ その他（具体的な内容： ）
（４）治療上必要なその他の配慮（診療のための外出許可等）
３．人事労務管理上の対応
（１）配置転換や異動の必要性
有（具体的な内容： ）・無
（２）フレックスタイム制度や裁量労働制度等の勤務制度変更の必要性
有（具体的な内容： ）・無
４．産業医等による医学的見地からみた意見
（１）安全（健康）配慮義務に関する助言
（２）その他，職場復帰支援に関する産業医等の医学的見地からみた意見
５．アフターケア
（１）管理監督者によるアフターケアの方法
（２）産業医によるアフターケアの方法（職場復帰後の面談の実施方法等）
（３）就業制限等の見直しを行う時期
平成 年 月 日（ ）
（４）全ての就業上の配慮や医学的観察が不要となる時期についての見通し
平成 年 月 日（ ）頃
６．その他
（１）職場復帰に際して労働者が自ら責任を持って行うべき事項
（２）職場外資源が提供する職場復帰支援プラン等の利用について
有（具体的な内容： ）・無
別紙様式５（第５条第１項関係）
平成 年 月 日
職場復帰及び就業措置に関する情報提供書
病院
クリニック 先生 御机下
国立大学法人小樽商科大学
産業医 印
日頃より本学の健康管理活動にご理解とご協力をいただき感謝申し上げます。
本学の下記職員の今回の職場復帰においては，下記の内容の就業上の措置を図りながら支援をしていきたいと考えております。
今後ともご指導の程どうぞよろしくお願い申し上げます。
記
| 氏 名 |
（生年月日 年 月 日 年齢 歳） |
性別 |
| 男・女 | ||
| 復職（予定）日 | ||
| 就業上の配慮の内容 | ・時間外勤務（禁止・制限 Ｈ） ・交替勤務（禁止・制限） ・休日勤務（禁止・制限） ・就業時間短縮（遅刻・早退 Ｈ） ・出張（禁止・制限） ・作業転換 ・配置転換・異動 ・その他： |
|
| 連絡事項 | ||
| 上記の措置期間 | 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 | |
＜注：この情報提供書は労務管理担当者から主治医へ提出する。＞
メンタルヘルスの不調による長期休業者への職務復帰支援の流れ
| 【第１ステップ（第３条）】（休業開始時） ○ メンタルヘルスの不調による病気療養の開始 |
| ・職員から診断書の提出（管理監督者又は本人から労務管理担当者へ） ・労務管理担当者から産業医へ報告 ・労務管理担当者から職員へ職場復帰支援についての説明 |
労務管理担当者及び保健管理センターによる定期的な状況把握 |
| 【第２ステップ（第４条，第５条第１項）】（職場復帰時） ○ 主治医による職場復帰の判断 ○ 産業医による職場復帰の可否の判断及び就業上の措置の決定 |
・職員から診断書の提出（管理監督者又は本人から労務管理担当者へ） |
| 【第３ステップ（第５条第２項）】（職場復帰後の経過観察） ○ 管理監督者による経過観察 ○ 産業医による経過観察 |
・産業医による職員との定期的な面談 |
| 【第４ステップ（第６条）】（最終的な通常業務への復帰） ○ 総括安全衛生管理者による最終的な職場復帰の可否の決定 |
・必要に応じて産業医及び主治医に対する事前相談 |
通常業務への完全復帰 |
| 【第５ステップ（第７条）】（アフターケア） ○ 管理監督者による勤務状況の把握及び症状の再発等の確認 |
・必要に応じて管理監督者から労務管理担当者へ連絡 |