（別紙様式）
                                                      　平成　　年　　月　　日

  小樽商科大学附属図書館長　殿

                               	 	  　研究代表者等

所　属：	　			　　

氏　名：				印　

科学研究費補助金による取得図書寄付免除申請書

　科学研究費補助金により取得した図書についての寄付免除について，申請します。

記

１．書　名                    　　　　　　　　　　　　他　　　冊（内訳別紙）

  ２．著者名

  ３．数　量　　　　　　　　　　　冊

  ４．価　格　　　　　　　　　　　円（複数の場合は総額を記載し，各々の単価は添付の内訳書に記載）

  ５．免除申請理由（できるだけ具体的にご記入ください。）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

※  この申請書は、図書発注カード「個人研究等用」に添えて附属図書館総務係へ提出願います。

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                 科学研究費補助金による取得図書寄付免除許可書

    上記により申請あった寄付免除について許可します。

  　　　平成　　年　　月　　日

                                       附属図書館長　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印